ביטוח סיעודי לעומת הזכות לקצבת סיעוד מביטוח לאומי – הבדלים

לרובנו קיים ביטוח שנותן מענה במצב בו, חלילה, איננו יכולים לתפקד באופן עצמאי ואנחנו זקוקים לעזרת הזולת כדי לקום מהמיטה, להתרחץ, להתלבש או ללכת באופן עצמאי.

פוליסת הביטוח הרלוונטית למקרה זה הינה פוליסת הביטוח הסיעודי. ככלל הפוליסה מעניקה פיצוי חודשי במצב בו איבדנו את היכולת לתפקד. קיימות פוליסות מסוג שיפוי אשר מעניקות החזר כספי בגין שכירת שירותיו של מטפל.

כאשר נקלענו למצב סיעודי, לאחר גיל זקנה, גיל פרישה, יש לנו הזכות לפנות לביטוח הלאומי לקבל זכויות ממדור סיעוד (קצבה כספית או עזרה בפועל). קצבת סיעוד מביטוח לאומי ניתנת לאנשים שהגיעו לגיל פרישה, שגרים בביתם וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות היום יום או להשגחה בבית למען בטיחותם ובטיחות הסובבים אותם.

אנשים נוטים לחשוב שאם המוסד לביטוח לאומי הכיר בהם כסיעודיים הרי שגם על פי פוליסת הביטוח הסיעודי הם זכאים להכרה במצבם כמזכה פיצוי ואולם הדבר לא נכון בהכרח כיוון שהתנאים לזכאות הינם שונים.

בפוליסת ביטוח סיעודי סטנדרטית, כפי שמפורט במאמר אחר שקיים באתר זה, המבחנים הינם חוסר יכולת לבצע באופן מהותי (לפחות 50%) 3 מתוך 6 פעולות ובכללם; אכילה ושתיה, רחצה, שליטה על הסוגרים, מעברים, הליכה והיכולת להתלבש ולהתפשט. בנוסף יש חלופה של תשישות נפש – שבה בעקרון אדם שנמצא בדמנציה באופן ששהות ללא השגחה מסכנת אותו או את הזולת ייחשב כמי שעומד בתנאי הפוליסה וכזכאי לפיצוי. 

כדי להיחשב כמי שאינו יכול לבצע פעולה עליך להיות בעל חוסר יכולת לבצע את רוב הפעולה. כך לדוגמא אם אתה מוגבל באופן קל ביכולת להתלבש, ולא מסוגל לגרוב גרביים בלבד, לא תחשב כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה ולא תצבור את "אותה נקודה" לצורך הגעה ל 3 מתוך 6 נקודות.

גם אם הוכח שהנך מוגבל בשתי פעולות מתוך שש המנויות לעיל וצברת 2 נקודות מתוך 6 אינך זכאי להיות מוגדר כסיעודי ולקבל כל פיצוי מפוליסת הביטוח (אין אפשרות לקבל פיצוי חלקי).

לעומת זאת, בביטוח לאומי תנאי הזכאות שונים. בביטוח לאומי כל פעולה מנוקדת בהתאם לחומרת המגבלה. כך גם אם אדם מוגבל בצורה קלה בהליכה, או בהלבשה הוא עשוי לקבל ניקוד שישקלל את היקף זכאותו לקצבה חלקית או למספר שעות סיעוד בפועל.  בביטוח לאומי, להבדיל מפוליסת הביטוח, לא מדובר במצב של הכל או כלום וניקוד חלקי, לאור מגבלה קלה במספר פעולות או מגבלה קשה בפחות משלוש מתוך שש פעולות יזכה אותך בפיצוי ובהכרה כסיעודי מהמוסד לביטוח לאומי.

לכן, גם אם הנך מקבל זכויות בעקבות מצב סיעודי מהביטוח לאומי הדבר לא בהכרח מעיד על כך שאתה זכאי לפיצוי מפוליסת הביטוח ועדיף להיות מיוצג על ידי עורך דין מול חברת הביטוח, טרם הפניה אליה. זאת, כדי לבנות את התיק כמו שצריך, להשיג את האישורים הרפואיים המתאימים מראש, לעיתים להגיש בקשה להחמרת מצב לביטוח לאומי ולקבל החלטה שמכירה במצב סיעודי מוחמר ובכך למנוע מחברת הביטוח את האפשרות לסרב לתת פיצוי.

אשמח להעמיד לרשותך את הידע וניסיון רב השנים שצברתי בעבודתי כעורך דין במשאים ומתנים מול חברות ביטוח הסיעוד השונות כדי להשיג עבורך את הפיצוי המגיע לך בגין מצבך הסיעודי.

מעוניין לדעת יותר על זכויותיך במצב סיעודי אנא פנה אלי, לשיחת ייעוץ ללא עלות בפלאפון: 0542871851.